[별지 제11호서식]
도시계획시설사업준공검사필증 귀하께서 제출하신 도시계획시설사업의 공사완료보고서에 대한 준공검사필증을 국토의계획및이용에관한법률 제98조제3항의 규정에 의하여 교부합니다.
신청인	성명(법인인 경우는 대표자 성명)					주민등록번호			-
	주소	(전화 : )
	법인명					법인등록번호
	소재지	(전화 : )
준공내용
사업명칭
사업목적
사업위치					사업면적			㎡
시행방법					시행기간			～
토지이용현황(㎡)		지목별
		면적
토지이용계획(㎡)		용도별
		면적
기반시설계획		시설별
		개요
소요사업비					공사완료일			년 월 일
년 월 일 특별시장·광역시장·시·도지사 [인]
210mm×297mm (보존용지(특급) 70g/㎡)